Definisi
Penyakit serebrovaskuler/ cerebrovascular disease (CVD) merupakan penyakit sistem persarafan yang paling sering dijumpai. Stroke Merupakan bagian dari CVD. Stroke terjadi ketika jaringan otak terganggu karena berkurangnya aliran darah atau oksigen ke sel-sel otak. Terdapat dua jenis stroke yaitu iskemik stroke dan hemoragik [1].
Stroke iskemik terjadi karena berkurangnya aliran darah, sedangkan stroke yangterjadi karena perdarahan ke dalam atau sekitar otak disebut stroke hemoragik. Perdarahan yang terjadi pada stroke hemoragik dapat dengan cepat menimbulkan gejala neurologik karena tekanan pada struktur saraf di dalam tengkorak. Stroke hemoragik lebih jarang terjadi dibanding stroke iskemik akan tetapi stroke hemoragik menyebabkan lebih banyak kematian [1].
Epidemiologi
Di negara-negara maju, stroke menduduki peringkat ketiga dalam hal penyebab kematian, setelah kanker (12%) dan penyakit jantung koroner (13%). Stroke menyumbang 10% dari seluruh kematian di seluruh dunia. Data Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) menunjukkan bahwa stroke menyumbang 7,9% dari seluruh kematian di Indonesia. Berdasarkan Riskesdas 2018, temuan menunjukkan bahwa meskipun angka kejadian stroke iskemik sekitar 80- 85% dan stroke hemoragik sekitar 20%, prevalensi stroke di Indonesia meningkat sebesar 3,9%, dari 7% pada tahun 2013 menjadi 10,9%. % pada tahun 2018. Data menunjukkan bahwa kejadian iskemik mempunyai proporsi stroke yang lebih tinggi dibandingkan stroke hemoragik [2].
Etiologi
Hipertensi merupakan penyebab tersering stroke hemoragik. Hipertensi jangka panjang menyebabkan degenerasi media, kerusakan lamina elastis, dan fragmentasi otot polos arteri. Lokasi umum pendarahan intraserebral akibat hipertensi adalah arteri penembus kecil yang berasal dari arteri basilar atau arteri serebral anterior, tengah, atau posterior. Perubahan hipertensi menyebabkan perdarahan intrakranial non-lobaris (ICH). Seperti yang terlihat pada eklampsia, hipertensi akut juga dapat menyebabkan ICH, yang dikenal sebagai ICH pasca persalinan [3].
Etiologi stroke iskemik adalah peristiwa trombotik atau embolik yang menyebabkangangguan aliran darah ke suatu area di otak. Dalam peristiwa trombotik, aliran darah ke otak terhambat di dalam pembuluh darah akibat trombus (bekuan) di dalam pembuluh itusendiri, biasanya sekunder akibat penyakit aterosklerosis, diseksi arteri, displasia fibromuskular, atau kondisi inflamasi [4]
Patofisiologi
Stroke didefinisikan sebagai ledakan neurologis mendadak yang disebabkan oleh gangguan perfusi melalui pembuluh darah ke otak. Stroke iskemik disebabkan oleh kekurangan pasokan darah dan oksigen ke otak; stroke hemoragik disebabkan oleh pendarahan atau kebocoran pembuluh darah [5].
Oklusi iskemik menghasilkan kondisi trombotik dan embolik di otak. Pada trombosis, aliran darah dipengaruhi oleh penyempitan pembuluh darah karena aterosklerosis. Penumpukan plak pada akhirnya akan menyempitkan ruang vaskular dan membentuk gumpalan, yang menyebabkan stroke trombotik. Pada stroke embolik, penurunan aliran darah ke daerah otak menyebabkan emboli; aliran darah ke otak berkurang, menyebabkan stres berat dan kematian sel sebelum waktunya (nekrosis). Nekrosis diikuti oleh gangguan membran plasma, pembengkakan organel dan kebocoran isi sel ke ruang ekstraseluler, dan hilangnya fungsi neuronal [5].
Dalam kondisi stroke hemoragik stres pada jaringan otak dan cedera internal menyebabkan pembuluh darah pecah. Ini menghasilkan efek toksik dalam sistem vaskular, yang mengakibatkan infark. Ini diklasifikasikan menjadi perdarahan intraserebral dan subaraknoid. Pada ICH, pembuluh darah pecah dan menyebabkan akumulasi darah abnormal di dalam otak. Alasan utama untuk ICH adalah hipertensi, gangguan pembuluh darah, penggunaan antikoagulan dan agen trombolitik yang berlebihan. Pada perdarahan subaraknoid, darah terakumulasi dalam ruang subaraknoid otak karena cedera kepala atau aneurisma serebral [5].
Patogenesis
Mechanism yang terlibat dalam patogenesis stroke pada penderita hipertensi antara lain, peningkatan TD dan VTD, disfungsi baroreflex, stres oksidatif yang diinduksi oleh Ang II, serta inflamasi dan peran sistem imun bawaan dapat dilihat pada gambar 1. Mekanisme pathogenesis ini mendorong pada bentuk strategi yang dapat dilakukan dalam upaya pencegahan stroke primer maupun sekunder pada hipertensi.
Peningkatan TD sistolik maupun diastolik dan peningkatan variabilitas vaskular berhubungan dengan kerusakan organ serebrovaskular dan kardiovaskular pada pasien hipertensi [9].
Mekanisme stroke iskemik lebih heterogen dibandingkan dengan stroke hemoragik Hipertensi diketahui berkembang seiring berjalannya usia dari yang dominan disebabkan oleh saraf simpatis yang meningkatkan TD hingga yang meningkatkan tekanan sistolik dengan tekanan diastolik yangrendah. Hal ini dikaitkan dengan kekakuan arteri dan aorta. Dengan semakin kakunya arteri dan meningkatnya disfungsi autonomik, VTD akan meningkat sehingga dapat meningkatkan risiko terkena stroke iskemik. Stroke iskemik juga terjadi karena kurangnya aliran darah di daerah spesifik pada arteri serebral yang berfungsi dalam mempertahankan kehidupan neuron sedangkan Stroke hemoragik terjadi akibat pecahnya pembuluh darah di otak, mengakibatkan pendarahan intraserebral, termasuk pecahnya pembuluh perforator di struktur dalam otak, termasuk basal ganglia, thalamus, pons dan cerebellum. Pecahnya aneurisma intrakranial dapat menyebabkan pendaharan subarachnoid yang menyebabkan tingkat kematian yang tinggi selama fase akut [9].
Gejala dan Diagnosis
Tanda-tanda klinis stroke juga bisa berbeda-beda; misalnya, stroke iskemik biasanya ditandai dengan kelemahan atau kelumpuhan separuh tubuh, hilangnya kepekaan secara tiba-tiba, bicara tidak jelas, kesulitan penglihatan, mulut tidak simetris, masalah ingatan, dan sakit kepala yang menyiksa. Hal ini mungkin juga menyebabkan vertigo, namun perdarahan intraserebral dan subarachnoid menyebabkan tanda-tanda klinis stroke hemoragik [2].
TCD merupakan perangkat diagnostik yang dapat digunakan untuk menilai perubahan hemodinamik serebral. Prinsip pemeriksaan TCD sama dengan prinsip ultrasonografi. TCD digunakan untuk menilai hemodinamik di arteri serebri media, arteri serebri anterior, arteri karotis interna cabang terminal, dan arteri serebri posterior. TCD atau yang dapat disebut sebagai “stetoskop otak” juga dapat memberi gambaran pada perdarahan subarachnoid aneurisma, intracranial stenosis arteri, dan beberapa penyakit yang disebabkan oleh kematian otak [6].
Komplikasi
Komplikasi pasca stroke meliputi memburuknya status neurologis akibat perluasan stroke atau konversi hemoragik dan banyak komplikasi lain yang terkait dengan imobilitas dan rawat inap yang berkepanjangan. Menurut sebuah studi multisenter, insiden komplikasi pasca stroke pada fase akut adalah [7]:
• Stroke berulang 9%
• Kejang epilepsi 3%
• Infeksi saluran kemih 24%
• Radang paru-paru 22%
• Luka tekan 21%
• Trombosis vena dalam 2%
• Emboli paru 1%
• Depresi 16%
• Kecemasan 14%
Pemeriksaan Penunjang
Ada beberapa tes pencitraan yang digunakan untuk mendiagnosis stroke [8]:
• Computed tomography (CT) menggunakan sinar-X untuk mengambil gambar otak yang jelas dan terperinci. Hal ini sering dilakukan segera setelah dugaan stroke. Pemindaian CT otak dapat menunjukkan apakah ada pendarahan di otak atau kerusakan pada sel-sel otak akibat stroke.
• Pencitraan resonansi magnetik (MRI) menggunakan magnet dan gelombang radio untuk membuat gambar otak. MRI dapat digunakan sebagai pengganti atau sebagai tambahan pemindaian CT untuk mendiagnosis stroke. Tes ini dapat mengidentifikasi perubahan pada jaringan otak dan kerusakan sel-sel otak.
• Tes pencitraan lainnya mungkin mencakup angiografi pengurangan digital (DSA) dan tomografi emisi positron (PET) untuk mencari pembuluh darah yang menyempit di leher, aneurisma atau malformasi arteri dan vena (AVM, atau pembuluh darah kusut) di otak.
Tatalaksana
Penatalaksanaan stroke hemoragik dilakukan dengan manajemen tekanan darah (menggunakan beta blocker, ACE inhibitor, dan hidralazin), terapi antiepilepsi, terapi hemostatik (untuk mengurangi perkembangan hematoma), dan manajemen tekanan intrakranial tinggi [3].
Terapi pada stroke iskemik adalah untuk mempertahankan jaringan di area yang perfusinya menurun tetapi cukup untuk menghindari infark. Jaringan di area oligemia ini dipertahankan dengan memulihkan aliran darah ke area yang terganggu dan meningkatkan aliran kolateral. Penggunaan teknik endovaskular telah berhasil digunakan pada pasien tertentu untuk mengobati stroke iskemik [4].
Prognosis
Prognosis Stroke masih membawa angka kesakitan dan kematian yang tinggi. Angka harapan hidup satu tahun untuk penderita stroke bervariasi antara 60- 80%. Bagi mereka yang berhasil bertahan hidup, pemulihannya lebih lama dan risiko terkena stroke lagi tinggi. Sebagian besar pasien pasca-stroke tetap cacat atau memiliki defisit neurologis parsial yang mencegah mereka untuk aktif bekerja [7].
Diagnosis Banding
Diagnosis bandingnya luas dan dapat mencakup gejala mirip stroke seperti berikut [7]:
• Serangan iskemik sementara (TIA)
• Hipoglikemia
• Hiponatremia
• Migrain hemiplegik
• Radang otak
• Abses otak
• Neoplasma serebral
• Sinkop
• Gangguan konversi
Pencegahan dan Edukasi
Pasien dengan risiko tertinggi harus diidentifikasi sejak dini dan diberi konseling tentang perubahan gaya hidup serta pengendalian kondisi komorbiditas untuk mencegah hasil yang menghancurkan ini. Kondisi yang meningkatkan risiko pasien terhadap kecelakaan serebrovaskular meliputi diabetes melitus yang tidak terkontrol, hipertensi yang tidak terkontrol, penyalahgunaan nikotin, dan fibrilasi atrium. Penyedia layanan perawatan primer dan spesialis harus mengidentifikasi pasien ini dengan cermat dan memberikan konseling terfokus serta terapi agresif untuk penyakit yang mendasarinya guna mencegah hasil ini [7].