Definisi
Monkeypox atau yang biasa dikenal dengan cacar monyet adalah penyakit zoonosis yang disebabkan oleh virus cacar monyet, Orthopoxvirus (virus DNA untai ganda) dalam genus yang sama dengan virus variola, vaccinia, dan cacar sapi yang menyebabkan ruam yang mirip dengan cacar. Namun, penularan dari orang ke orang di luar kontak dekat dan tingkat kematian kasus jauh lebih rendah pada cacar monyet dibandingkan dengan infeksi cacar [1].
Epidemiologi
Kasus cacar monyet meningkat sejak tahun 1970 hingga tahun 2019. Sebelum tahun 2000, kasus cacar monyet hanya ditemukan di Republik Kongo, Nigeria, Gabon, Republik Afrika Tengah, Gabon, Sierra Leone, Cameroon, dan Liberia. Kasus cacar monyet didominasi (>50%) oleh dewasa, baik di Afrika maupun di luar Afrika, sebagian besar kasus mengenai pria. Sejumlah 80%-96% kasus terjadi pada individu yang belum divaksinasi [2].
Etiologi
Cacar monyet disebabkan oleh virus famili Poxviridae, subfamili Chordopoxvirinae, genus: Orthopoxvirus, spesies: Monkeypox virus. Virus Monkeypox merupakan virus DNA untai ganda yang memiliki ukuran besar, yakni 200-250 nm. Jika dibandingkan dengan virus RNA, virus monkeypox bersifat lebih stabil dan efisien dalam mendeteksi dan mengatasi kerusakan akibat mutasi [2].
Virus monkeypox berbentuk oval atau menyerupai bata; menyerupai virus cacar (smallpox atau variola). Genom bagian tengah virus monkeypox memiliki 96% kemiripan dengan virus cacar; hal ini terkait dengan enzim dan protein struktural virus. Perbedaan kedua virus berada di regio ujung genom yang bertanggung jawab terhadap virulensi dan cakupan host virus. Cacar monyet dan cacar mempunyai gejala penyakit yang hampir sama, walaupun gejala cacar monyet tidak seberat gejala cacar [2].
Patofisiologi
Virus cacar monyet menyebar dari tempat infeksi awal ke kelenjar getah bening yang mengalirkan cairan melalui migrasi sel penyaji antigen dan melalui akses virus langsung ke pembuluh limfatik. Setelah replikasi awal di kelenjar getah bening, yang mengakibatkan viremia primer tingkat rendah, virus cacar monyet dapat menargetkan organ besar lainnya, limpa, dan hati, tempat virus tersebut berkembang biak dan mengakibatkan gelombang viremia besar kedua yang kemudian dapat memungkinkan virus menyebar lebih jauh ke organ yang jauh seperti paru-paru, ginjal, usus, dan kulit [1].
Dalam model primata nonmanusia dari virus cacar monyet klade 1 yang didapat melalui pernapasan, virus bereplikasi dalam epitel pernapasan selama masa inkubasi (hingga hari ke-4 pasca-tantangan), kemudian menyebar ke kelenjar getah bening regional dan organ limfoid, termasuk amandel, limpa, hati, dan usus besar, tempat virus bereplikasi hingga hari ke-6. Akhirnya, virus terdeteksi dalam darah pada hari ke-8, dengan peningkatan konsentrasi hingga hari ke-10, bersama dengan lesi yang meluas pada kulit dan selaput lendir. Lesi yang mengalami ulserasi di mulut dan faring melepaskan sejumlah besar partikel virus, yang disebarkan melalui droplet pernapasan yang besar [1].
Model primata inokulasi subkutan menunjukkan replikasi virus hanya di kulit dan sistem limfatik, yang memperlihatkan penyakit ringan dan terlokalisasi setelah infeksi virus cacar monyet klade 2. Saluran pernapasan, saluran pencernaan, dan saluran genitourinari mungkin terpengaruh setelah inokulasi kulit virus cacar monyet klade 1. Pasien yang tertular virus cacar monyet secara seksual menunjukkan lesi oral dan anogenital lokal dan beberapa mengembangkan sejumlah kecil lesi jauh (wajah, anggota badan, dan badan), tetapi lesi kulit yang menyebar luas jarang terjadi [1].
Patogenesis
Transmisi virus dapat terjadi dari hewan ke manusia dan manusia ke manusia. Transmisi dari hewan ke manusia terjadi melalui kontak langsung dengan darah, cairan tubuh, lesi kulit, atau lesi mukosa pada hewan yang terinfeksi. Selain manusia, hewan yang menjadi host virus antara lain monyet, primata (gorila, simpanse, apes, orang utan), dan non-primata (kelinci, tikus, dan trenggiling). Reservoir virus masih belum diketahui pasti, diduga kuat adalah hewan pengerat. Faktor risiko penularan dari hewan ke manusia adalah mengonsumsi daging mentah dan produk hewan terinfeksi. Transmisi virus dari manusia ke manusia terjadi melalui kontak erat dengan sekret dan droplet saluran napas, lesi kulit manusia yang terinfeksi, atau benda yang terkontaminasi [2].
Hal ini menyebabkan tenaga kesehatan atau orang serumah dengan penderita memiliki risiko tinggi tertular. Transmisi ibu-janin dapat terjadi melalui plasenta, sedangkan penularan melalui hubungan seksual belum diketahui. Port de entrée virus cacar monyet adalah melalui orofaring, nasofaring, atau dermis. Virus melakukan replikasi di tempat inokulasi, kemudian menyebar dan melanjutkan multiplikasi di kelenjar limfa regional, setelah itu virus akan menginvasi pembuluh darah menyebabkan penyebaran virus ke seluruh tubuh. Viremia pertama menyebabkan persebaran virus ke seluruh tubuh. Kondisi ini terjadi pada masa inkubasi dan berlangsung selama 7-14 hari, maksimal 21 hari. Munculnya gejala prodromal seperti demam dan limfadenopati terjadi akibat viremia kedua, yaitu 1-2 hari sebelum muncul lesi. Fase ini merupakan fase menular [2].
Histopatologi
Analisis histopatologi lesi kulit pada tahap vesikular dapat mengungkap degenerasi keratinosit yang membesar, spongiosis yang menonjol, edema dermal, dan peradangan akut. Pada tahap pustula, serpihan keratinosit yang apoptotik dan sel-sel inflamasi dominan, bersama dengan beberapa keratinosit yang hidup. Keratinosit yang hidup dapat berinti banyak atau menunjukkan kerusakan sitopatik, seperti badan inklusi eosinofilik, nukleolus yang menonjol, dan yang disebut kromatin kaca buram. Imunokimia menunjukkan virus dalam sitoplasma semua keratinosit dalam epidermis yang terkena (tetapi tidak yang tidak terkena). Infiltrat limfosit sebagian besar adalah sel T dengan elemen CD4 + dan CD8 + [1].
Manifestasi klinis
Gambaran klinis cacar monyet dapat dibagi menjadi dua fase. Fase awal yang disebut pula dengan fase akut/prodromal berlangsung selama 1-5 hari dengan gejala demam, nyeri kepala, nyeri punggung, nyeri otot, lemas, dan limfadenopati (ciri khas dari penyakit ini). Fase kedua yaitu fase erupsi berlangsung sekitar 1-3 hari setelah demam turun berupa munculnya ruam dengan beberapa tahapan yakni makula, papula, vesikel, pustula, serta umbilikasi sebelum menjadi krusta dan meluruh dalam kurun waktu 2-3 minggu. Dibutuhkan waktu selama 2-3 minggu hingga fase erupsi hilang dan rontok (memasuki fase konvalesen atau penyembuhan). Diameter lesi berkisar 0,5 sampai dengan 1 cm dengan jumlah lesi bisa mencapai ribuan [3].
Alur penegakan diagnosis
Cacar monyet didiagnosis berdasarkan dugaan temuan epidemiologis dan klinis dan dikonfirmasi oleh pengujian amplifikasi asam nukleat (NAAT), seperti pengujian PCR waktu nyata atau konvensional [1].
Diagnosis harus dicurigai pada pasien yang datang dengan ruam akut yang tidak dapat dijelaskan, termasuk lesi mukosa di konjungtiva, mulut, penis, vagina, atau daerah anorektal; pada pasien yang datang dengan proktitis atau limfadenopati; dan pada pasien dengan gejala mirip influenza setelah paparan risiko tinggi. Kasus probable didefinisikan sebagai seseorang dengan kecurigaan klinis dan faktor risiko epidemiologis untuk infeksi (misalnya, kontak dekat atau intim dengan kasus cacar monyet, bagian dari jaringan sosial atau komunitas yang mengalami aktivitas cacar monyet, atau yang telah bepergian ke daerah di mana wabah cacar monyet besar telah dilaporkan) [1].
Jika terdapat kecurigaan terhadap infeksi monkeypox, perlu dilakukan anamnesis detail mengenai riwayat perjalanan yang baru kembali dari wilayah terjangkit monkeypox, riwayat kontak erat dengan orang sekitar yang dianggap suspek atau kasus konfirmasi monkeypox. Riwayat perilaku yang berkaitan dengan kontak erat seperti tidur / tinggal di tempat yang sama, dan makan dan minum dari wadah yang sama perlu ditanyakan. Selain itu, faktor resiko seperti riwayat kontak seksual yang beresiko, riwayat berganti pasangan seksual, riwayat seropositif HIV dan sifilis serta riwayat penyakit menular seksual lainnya perlu ditelaah lebih lanjut [3].
Pasien yang diduga atau mungkin menderita cacar monyet harus ditawarkan pengujian NAAT, baik yang generik untuk virus ortopoks atau khusus untuk virus cacar monyet. Jenis spesimen yang direkomendasikan untuk konfirmasi laboratorium cacar monyet adalah bahan lesi kulit, termasuk usapan permukaan lesi atau eksudat dan kerak lesi. Usapan lesi harus dilakukan dengan kuat untuk memastikan DNA virus yang cukup terkumpul. Tidak seperti lesi herpes simpleks, yang biasanya berisi cairan, lesi virus cacar monyet dapat berisi bahan padat (seperti yang ditunjukkan pada histopatologi), sehingga sulit untuk membuka atap lesi. Jika terdapat beberapa lesi, beberapa di antaranya dapat diambil sampelnya. Pengujian DNA usapan tenggorokan untuk virus cacar monyet dapat digunakan untuk tujuan penelitian atau epidemiologi tetapi umumnya tidak digunakan dalam pengaturan klinis. Hasil NAAT positif telah ditemukan pada beberapa spesimen darah, tetapi signifikansi klinis viremia belum ditetapkan dengan baik [1].
Pengujian serologis untuk virus cacar monyet dapat digunakan untuk mendukung diagnosis cacar monyet, terutama jika pengujian NAAT tidak dapat dilakukan. Deteksi IgM dari pasien yang sakit parah (4–56 hari setelah timbulnya ruam) atau IgG dalam sampel serum berpasangan (dikumpulkan setidaknya 21 hari terpisah, dengan yang pertama dikumpulkan selama minggu pertama penyakit) dapat membantu diagnosis. Pasien dengan cacar monyet memiliki jumlah antiorthopoxvirus yang dapat dideteksi [1].
Pada pemeriksaan laboratorium dapat ditemukan leukositosis, peningkatan kadar transaminase, dan sering ditemukan kadar nitrogen urea darah yang rendah. Pada pemeriksaan biopsi kulit, cacar monyet tidak bisa dibedakan dengan cacar (smallpox). Hasil histopatologi menunjukkan inklusi eosinofilik dalam sitoplasma. Perubahan pada epidermis termasuk degenerasi balon, nekrosis keratinosit, dan hiperplasia. Pada dermis bisa didapatkan inflamasi limfositik. Saat terjadi ulserasi, dapat diamati infiltrasi neutrofil, eosinofil, dan sel giant multinukleat [3].
Diagnosis banding
Diagnosis banding harus mempertimbangkan beberapa infeksi kulit, infeksi poxvirus, dan infeksi menular seksual. Varicella (cacar air) adalah pertimbangan diagnostik yang paling mungkin pada pasien yang datang dengan ruam vesikular. Lesi muncul dalam kelompok-kelompok yang berurutan, biasanya hidup berdampingan dengan lesi dalam berbagai tahap perkembangan, dan memiliki isi cairan. Virus herpes simpleks adalah diagnosis banding cacar monyet dalam kasus vesikel perioral dan ulkus anus. Selain itu, impetigo yang disebabkan oleh infeksi streptokokus grup A harus dipertimbangkan karena adanya vesikel dan pustula, meskipun kerak emas yang khas menunjukkan impetigo. Kondisi kulit non-infeksi lainnya mungkin menunjukkan gambaran klinis serupa termasuk eritema multiforme, pompholyx, penyakit melepuh (misalnya, dermatitis herpetiformis yang berhubungan dengan enteropati sensitif gluten), dan ulkus aftosa yang sangat umum dan berhubungan dengan banyak penyakit [1].
Diagnosis banding harus mempertimbangkan poxvirus lain, termasuk Molluscum contagiosum, yang muncul sebagai papula kecil tunggal atau ganda dengan umbilikasi sentral (lokasi anogenital pada orang dewasa bisa menjadi tanda perancu dalam diagnosis); vaksin cacar yang kompeten dalam replikasi, yang dapat menyebabkan lesi kulit lokal; dan virus Tanapox, poxvirus Afrika lain yang menyebabkan prodromal demam dan lesi kulit yang berlangsung beberapa minggu tanpa gejala sisa. Stomatitis orf dan sapi (disebabkan oleh parapoxvirus) dapat menghasilkan lesi kulit lokal yang mirip dengan cacar monyet yang sulit dibedakan secara klinis, tetapi kontak sebelumnya dengan domba, kambing, atau sapi perah memfasilitasi diagnosis banding dari kondisi ini [1].
Beberapa infeksi menular seksual dapat menunjukkan tanda dan gejala yang tumpang tindih dengan cacar monyet, termasuk lesi penis, vagina, dan ulserasi pada sifilis primer, atau limfogranuloma venereum. Pada pasien dengan proktitis yang terkait dengan cacar monyet, kondisi ini dapat disalahartikan dengan limfogranuloma venereum, klamidia, gonore, dan sifilis. Selain itu, ciri-ciri tenggorokan cacar monyet dapat disalahartikan sebagai tonsilitis bakteri atau sifilis primer [1].
Pemeriksaan penunjang
Polymerase Chain Reaction (PCR) merupakan modalitas pilihan untuk konfirmasi infeksi virus cacar monyet mengingat akurasi dan sensitivitasnya. Pemeriksaan ini cukup sensitif dan dapat mendeteksi susunan DNA virus secara spesifik. Spesimen dapat diambil dari atap lesi/cairan vesikel atau pustul yang masih intak, krusta, dan biopsi lesi kulit. Sampel PCR yang berasal dari darah bersifat inkonklusif karena durasi viremia yang relatif pendek [2].
Deteksi Antibodi IgM/IgG Orthopoxvirus. Spesimen diambil dari serum atau plasma. IgM dapat terdeteksi sejak hari ke-5 dari timbulnya lesi, sedangkan IgG terdeteksi minimal 8 hari sejak muncul lesi. Pemeriksaan ini juga dapat mendeteksi adanya riwayat infeksi virus orthopox sekalipun hasil PCR negatif. Pemeriksaan IgG dapat digunakan untuk mendeteksi riwayat paparan virus orthopox dan vaksinasi cacar, sedangkan pemeriksaan IgM mendeteksi paparan yang baru terjadi. Namun, pemeriksaan serologis ini berisiko terjadinya reaksi silang virus lain yang berasal dari grup yang sama, sehingga tidak secara spesifik spesifik mengkonfirmasi virus cacar monyet [2].
Komplikasi
Komplikasi yang dapat timbul antara lain eksfoliasi, nekrosis jaringan lunak, piomiositis, gangguan pernapasan, dan abses retrofaringeal jika terjadi limfadenopati, ulkus kornea, keratitis, kebutaan, pneumonia dan ARDS, dehidrasi berat, sepsis/syok septik, dan ensefalitis. Lesi kulit menyebabkan hiperpigmentasi ataupun hipopigmentasi, skar atrofi, dan infeksi sekunder [2].
Tatalaksana
Pendekatan terhadap penanganan klinis cacar monyet mencakup perawatan suportif umum dan penggunaan antivirus dengan aktivitas melawan virus cacar monyet. Sekitar setengah dari pasien selama wabah tahun 2022 memerlukan obat pereda nyeri (misalnya, untuk lesi oral atau anogenital). Selain itu, untuk penanganan proktitis, pelunak tinja dan lidokain topikal telah digunakan, dan untuk penanganan pruritus, mandi air hangat dan antihistamin oral dapat terbukti bermanfaat. Pada pasien dengan ulkus atau abses anogenital yang luas, drainase, debridemen, dan penanganan luka diperlukan; antibiotik diresepkan untuk infeksi bakteri sekunder [1].
Tiga antivirus, tecovirimat (intravena dan oral), cidofovir (intravena dan topikal), dan brincidofovir (oral), merupakan pilihan potensial untuk mengobati cacar monyet. Antivirus ini disetujui untuk pengobatan cacar berdasarkan model hewan dan data keamanan pada individu yang sehat, diharapkan juga efektif terhadap cacar monyet [1].
Agen pilihan untuk pengobatan cacar monyet adalah tecovirimat, yang direkomendasikan pada pasien terpilih dengan penyakit berat (misalnya, infeksi mata, ensefalitis, proktitis berat, atau faringitis) atau mereka yang berisiko mengalami penyakit berat (pasien dengan sistem kekebalan tubuh yang lemah, anak-anak berusia di bawah 8 tahun, pasien dengan dermatitis atopik, ibu hamil, dan ibu menyusui). Permulaan terapi lebih awal dan durasi terapi yang diperpanjang harus dipertimbangkan pada pasien dengan sistem kekebalan tubuh yang sangat lemah, termasuk orang yang hidup dengan HIV dengan jumlah CD4 kurang dari 200, pasien yang telah menjalani transplantasi organ padat, atau pasien dengan keganasan hematologi. Tecovirimat menghambat protein orthopoxvirus yang penting untuk penyebaran dalam inang yang terinfeksi. Obat ini ditoleransi dengan baik dengan efek samping yang paling sering dilaporkan adalah sakit kepala, mual, dan nyeri perut, meskipun profil efek sampingnya mirip dengan plasebo. Cidofovir secara kompetitif menghambat penggabungan deoksisitidin trifosfat ke dalam DNA virus oleh polimerase DNA virus, mengganggu pemanjangan rantai. Cidofovir memiliki aktivitas in vitro terhadap cacar monyet dan telah terbukti efektif terhadap tantangan cacar monyet yang mematikan pada model hewan. Kekhawatiran keamanan yang paling penting dari cidofovir adalah nefrotoksisitas yang bergantung pada dosis, yang dapat dikurangi dengan pemberian bersamaan dengan probenesid. Cidofovir dikontraindikasikan pada orang dengan proteinuria (≥2+ atau ≥100 mg/dL) atau kreatinin serum dasar lebih besar dari 1,5 mg/dL, dan tidak direkomendasikan selama kehamilan karena embriotoksisitas yang ditemukan pada tikus dan kelinci dan tidak adanya penelitian yang memadai pada orang hamil [1].
Prognosis
Prognosis dipengaruhi oleh derajat kesehatan, tingkat paparan, status vaksinasi, komorbid, dan tingkat keparahan komplikasi. Orang yang sudah tervaksinasi memiliki gejala penyakit lebih ringan disertai jumlah lesi sedikit dan lebih kecil. Tingkat mortalitas berkisar 1%-10%, sebagian besar pada anak-anak dan orang yang belum tervaksinasi [2].
Referensi
1. Mitjà O, Ogoina D, Titanji BK, Galvan C, Muyembe JJ, Marks M, Orkin CM. Monkeypox. The Lancet. 2023; 401(10370): 60-74.
2. Kuncoro, CS. Monkeypox: Manifestasi dan Diagnosis. Jurnal Cermin Dunia Kedokteran. 2023; 50(1): 11-15.
3. Budiyarto L, Ayu AS, Hafizha CP. Infeksi Cacar Monyet (Monkeypox). Jurnal Medika Hutama. 2023; 4(2): 3225-3236.
Leave a Reply